Publié par : pascalbaptiste50 | 9 février 2016

Communication du mercredi 3 février 2016 par le Docteur Pascal CAMPBELL : La Grande Guerre et ses conséquence sanitaires

Docteur Pascal CAMPBELL

Médecin généraliste

Médecin Urgentiste

Médecin Lieutenant Colonel Sapeur-Pompier

LA GRANDE GUERRE ET SES CONSÉQUENCES SANITAIRES

Tracy Bocage

2014

UN NOUVEAU TYPE DE GUERRE

Jusqu’à la fin du XIXème siècle, toutes les guerres se sont déroulées lors de Batailles, avec des offensives, de la rapidité comme en 1870. Les uniformes étaient très voyants, remarquables (le pantalon rouge des français, la veste rouge des anglais, …..). Le moyen de locomotion était surtout la marche et le cheval.

MAIS le XIXème siècle c’est aussi la révolution industrielle avec comme conséquence des grandes avancées technologiques comme le chemin de fer, l’automobile, les avions pour les transports, l’électricité et le téléphone pour les communications et aussi de nouveaux types d’armes, des canons de plus en plus sophistiqués et énormes, les mitrailleuses, puis la chimie et la physique.

Dès 1914, malgré quelques exemples de guerres figées comme le conflit russo-japonais de 1905 ou les conflits balkaniques de 1912-1913, les stratèges des deux camps espèrent faire une guerre rapide avec des offensives, une mobilité qui permettrait de conquérir Paris ou Berlin rapidement comme en 1870. Les allemands élaborent le Plan Schlieffen dès le début du XXème siècle et les français ont conçu le plan XVII pour reconquérir l’Alsace et la Lorraine. C’est effectivement ce qui se passe pendant les deux premiers mois de la guerre, août et septembre 1914, marqués par l’invasion de la Belgique, la bataille des frontières et, suite à des erreurs stratégiques des généraux allemands, l’arrêt du recul des armées franco-anglaises, la « victoire » de la première bataille de la Marne et le repli des forces allemandes sur l’Aisne.

Mais ces offensives sont aussi marquées par une hécatombe très importante de soldats : ainsi on dénombre en 45 jours, plus de 300000 morts ! Dans les territoires occupés, la hantise des francs-tireurs poussera les allemands à des exactions répétées contre la population civile dont la conséquence principale sera la haine des occupants considérés comme des barbares.

Donc dès le mois d’octobre, à cause des nouvelles armes que sont les mitrailleuses et les canons, les fantassins pour fuir la mort, vont s’enterrer et petit à petit va apparaître cette ligne de front faite de tranchées de part et d’autre d’un no man’s land (terme créé par les anglais lors de ce conflit) où l’on meurt, tranchées allemandes plutôt défensive pour garder le territoire conquis et tranchées alliées pour bloquer les allemands et surtout permettre d’attaquer les ennemis pour les faire reculer, ce qui n’arrivera que 4 ans plus tard avec l’invention d’un nouveau type d’armes, les chars de combat ou tank..

Pendant 4 ans, cette nouvelle frontière infranchissable de 750 km va exister, lieu de combats où des millions d’hommes vont survivre difficilement, souffrir énormément et souvent mourir dans des conditions épouvantables. Quatre années pendant lesquelles les deux camps vont s’acharner à essayer de détruire l’autre avec des méthodes de plus en plus barbares et avec l’aide de toutes les inventions diaboliques mis à leur disposition :

  • les barbelés

  • les mitrailleuses et autres grenades,

  • l’artillerie de tout calibre du fameux 75 français à la Grosse Bertha de Krupp,

  • les mines

  • les gaz employés en premier lieu par les allemands à Ypres

  • Les lance-flammes essayés pour la première fois aussi à Ypres

  • l’aviation et les premiers bombardements aériens.

Quatre années pendant lesquelles ces nouvelles armes vont entrainer une véritable deshumanisation de la guerre (quand on considère que la guerre puisse être humaine) pour une mécanisation qui est à l’origine de 70% des blessures. Les éclats d’obus vont provoquer les pires blessures en dilacérant les corps, associées à la pénétration de nombreux corps étrangers (morceaux de métal, terre, de vêtements) favorisant énormément l’infection.

Cette frontière devient au fil des offensives souvent inefficaces, une zone qui ressemble à un paysage de l’Apocalypse, où la nature ne peut survivre, zone de quelques kilomètres de largeur sur laquelle la folie des hommes n’a pas de limite, mais aussi dans laquelle les généraux envoient leurs « chairs à canons » qui sont les seuls êtres, avec les rats, pouvant à la fois survivre, souffrir et mourir dans les tranchées ou ce qu’il en reste.

Au fil de ces 4 ans,, un certain nombre de sites vont devenir des champs de mort pour les différentes armées se combattant :

  • Ypres à plusieurs reprises, 1914, 1915 et 1917

  • Verdun, 1916

  • L’Argonne,

  • La Somme, 1916

  • Le chemin des Dames 1917

  • Artois et Champagne 1915

  • ……

Pour ne citer que le front occidental.

Il ne faut pas oublier que ce conflit est mondial et que l’on se bat aussi en Russie, en Italie, en Roumanie, en Turquie, en Macédoine, sur les mers sans oublier le moyen Orient et l’Afrique (Togo, Cameroun, Mozambique). Les Etats Unis s’en mêleront officiellement après le 19 mars 1917 après le torpillage de 3 bateaux américains.

Au total, une guerre de tous les excès :

  • 1568 jours de combat

  • 1 milliard de munitions et 1 million le 21 février 1916

  • 74 millions de soldats dont 9,5 millions morts ou disparus

  • 9000 morts par jours dont 900 français

  • 300000 morts en 1914 dont 27000 le 22 août, le jour le plus terrible

  • 1 million de soldats HS dans la Somme en 1916 et 350000 sur le Chemin des Dames

  • 20 millions de blessés dont 6 millions de mutilés

  • 3595000 blessés français dont 1,5 million de mutilés et

  • 15000 « Gueules Cassées »

ETAT DES CONNAISSANCES MÉDICALES AU DÉBUT DU XXème SIÈCLE

Au cours du XIXème siècle, l’art médical a beaucoup progressé suite à l’enseignement de grands maîtres comme Bichat, Laennec ou Broussais même si ces deux derniers sont en opposition.

LE DIAGNOSTIC

C’est l’avènement de la médecine moderne avec la méthode anatomo-clinique qui permet de décrire les signes des maladies (sémiologie) la rapporter aux signes anatomiques lors des autopsies systématiques, montrer la spécificité des maladies et en faire le diagnostic différentiel. C’est le siècle des grands cliniciens qui vont décrire un grand nombre de maladies et permettre l’art du diagnostic. Cette révolution est européenne car l’on retrouve les mêmes descriptions tant en Angleterre qu’en Allemagne ou autre pays. Cet art débouchera dans la seconde moitié du siècle vers la spécialisation que l’on connaît encore aujourd’hui.

Le dernier quart du siècle est marqué par l’adaptation des techniques découvertes lors de la révolution industrielle, à la médecine : à l’art du clinicien va s’ajouter des méthodes d’exploration qui vont permettre de comprendre plus finement les causes des maladies

C’est d’abord l’examen au microscope des tissus malades : l’anatomo-pathologie mais c’est à partir des ponctions faites chez le malade vivant que l’on étudie ces lésions et non plus sur des cadavres comme au XVIIIème siècle et début XIXème.

Puis c’est avec ce même microscope que l’on va découvrir beaucoup de petits animalcules responsables de maladies : Pasteur (1877), Koch (1882), Eberth, …… et leurs élèves les pasteuriens, puis dans le sang ou dans le sérum des protéines spécifiques permettant de faire le diagnostic de maladies infectieuses : Widal et le sérodiagnostic de la fièvre typhoïde en 1896

En 1875, a lieu la première numération des éléments figurés du sang permettant d’expliquer les anémies puis les progrès de la chimie organique vont permettre les examens chimiques de ce sang.

En 1895, Roentgen découvre les rayons X et radiographie la main de sa femme. En 1897, Antoine Béclère crée le premier laboratoire de radiologie médicale à l’hôpital Tenon.

Enfin deux dernières méthodes d’exploration du corps humain :

  • l’exploration électrique avec le premier ECG en 1903

  • l’exploration endoscopique des organes creux : vessie (1877), œsophage (1898)….

LA THERAPEUTIQUE

Parallèlement à l’évolution du diagnostic des malades, donc à la compréhension des causes de ces mêmes maladies, la thérapeutique et la prévention des maladies va aussi faire de considérables progrès.

La chirurgie et ses alliés ;

Depuis tous les temps, le traitement majeur des affections fut la chirurgie.

Mais elle avait ses limites avec les complications qui survenaient après l’acte opératoire et qui souvent entrainaient la mort ; autre limite de la chirurgie, la douleur de l’acte. Et ce sont les progrès de l’hygiène, l’invention de l’antisepsie et de l’asepsie, celle de l’anesthésie qui permettront de faire de gros progrès dans l’efficacité de la chirurgie.

L’antisepsie et l’asepsie

Après les chirurgiens de la Grande Armée qui utilisaient l’alcool camphré lors de la prise en charge des blessés sur les champs de bataille, vers 1860, Joseph Lister affirme que le fait d’appliquer certains produits sur les instruments et les plaies, empêche ou diminue les complications infectieuses des opérations chirurgicales. Informé des découvertes de Pasteur en microbiologie,, il comprend qu’il a trouvé le moyen de combattre les germes par ce qu’il appelle « l’antisepsie ». Très rapidement tous les pays européens vont appliquer ses méthodes.

L’asepsie en découle et le procédé de Pasteur permettant de stériliser dans une enceinte dont la température est supérieure à 100°C, sera appliqué dans les blocs opératoires

La chirurgie et l’anesthésie

1846 : Un américain de Boston endort pour la première fois un patient avec de l’éther. D’autres essais sont faits avec le chloroforme ou encore le protoxyde d’azote qui était connu sur les champs de foire comme gaz hilarant. Très rapidement tout le monde médical va mettre en application cette prise en charge de la douleur. A partir de la feuille de coca, la chimie permettra d’extraire l’alcaloïde qui sera bientôt utilisé en injectable.

Les médicaments

Contrairement à la chirurgie, la thérapeutique médicamenteuse n’évolue que très lentement et c’est surtout entre les deux guerres mondiales qu’elle va prendre son essor avec les nouvelles techniques biochimiques.

L’immunologie et les vaccinations

C’est l’anglais Jenner qui découvrit par hasard la protection contre la variole avec une maladie des génisses, la vaccine. Puis Pasteur protégea le petit alsacien Meister contre la rage (1885). En 1889, Roux et Yersin découvrent que le germe de la diphtérie fabrique une toxine, puis un allemand celle du tétanos et surtout que le corps animal fabrique une antitoxine qui protège contre la maladie : c’est la découverte de la sérothérapie en 1894. Ensuite ce sont tous les mécanismes de l’immunité qui vont petit à petit être appréhendés : notion d’anticorps, de groupes sanguins, d’allergie….. et en thérapeutique sérothérapie, transfusion sanguine, vaccinations.

La psychiatrie

En France après Pinel qui a libéré les fous des asiles, un certain nombre de théorie vont voir le jour dans le dernier quart du XIXème siècle et l’on peut citer Charcot et ses travaux sur l’hystérie et dont les élèves seront au premier plan lors du conflit de 1914.

En Autriche-Hongrie, c’est Freud et la psychanalyse au début du XXème siècle qui est le grand innovateur mais il est dans le camp germanique !

LA PREVENTION

Le XIXème siècle est celui de l’industrialisation mais aussi celui de l’urbanisation et les problèmes d’hygiène sont au premier plan avant même que la révolution pasteurienne ne prenne effet.

Distribution de l’eau « propre », assainissement des quartiers, construction des égouts, éducation sanitaire permettront de limiter les épidémies dans les villes

LA MÉDECINE MILITAIRE EN FRANCE AVANT 1914

C’est une médecine particulière qui prend ses lettres de noblesse après la Révolution même si c’est Ambroise Paré qui était le premier chirurgien militaire lors des guerres du XVIème siècle.

Mais lors de ces guerres jusqu’au XIXème siècle, ce ne sont pas les blessures des armes qui tuaient le plus de soldats, mais les épidémies. A titre d’exemple, pendant les campagnes Napoléoniennes de 1792 à 1815, on évalue le nombre de soldats morts de maladies épidémiques à 2500000 pour environ 150000 décédés des suites de blessures au combat soit environ 6 %. Les armées étaient ravagées par les épidémies de typhus, de typhoïdes, de fièvres diverses et autres pathologies digestives rendant le soldat inopérant.

Pour lutter contre ce fléau des épidémies, les médecins militaires vont bénéficier des progrès de l’hygiène et des découvertes en bactériologie, donc après 1875. Ces médecins militaires vont participer aux grandes découvertes sur l’origine de ces fléaux, en particulier les médecins accompagnant les armées dans les colonies car les ennemis sont d’abord les endémo-épidémies tropicales qui ravagent les corps expéditionnaires. Lavéran et le paludisme,

Quant à la prise en charge des blessés sur les champs de bataille, les progrès viendront des chirurgiens qui accompagneront Napoléon lors de ses campagnes et en premier les barons Percy et Larrey.

Percy sera le promoteur des ambulances et des caissons qui permettent de transporter sur le champ de bataille, le matériel chirurgical nécessaire aux traitements des blessés.

Larrey mettra au point les techniques chirurgicales à faire directement sur le terrain pour éviter les complications de ces plaies de guerre, en particulier les amputations et une certaine désinfection des plaies avec l’alcool camphré. On considère que Jean Dominique Larrey est le créateur de la médecine pré hospitalière très développée en notre temps. Ils seront aussi les promoteurs du tri médical qui se résume à cette époque à deux catégories de victimes : les fiévreux et les blessés.

Entre les guerres napoléoniennes et la Grande Guerre, chaque conflit permettra des avancées dans la prise en charge des malades et blessés des armées. Lors de la guerre de Sécession, les américains mirent en place une organisation sanitaire efficace et exemplaire qui étonna les européens. Déjà !

A la veille de 1914, la médecine militaire française malgré la reconnaissance qui lui est apportée par la création de l’Ecole du Val de Grâce en 1850 et surtout le décret de 1872 lui apportant une certaine indépendance au sein de l’armée, est encore en état de subordination absolue par rapport au commandement.

Jusqu’à la veille de la Grande Guerre, les blessures étaient dues le plus souvent à des tirs de fusils qui envoyaient une balle dont la vitesse était relativement lente et avec comme conséquence une relative bénignité à tel point que l’on parlait de « balle humanitaire ».

Ainsi comme les blessures de ces balles étaient considérées comme peu graves, il n’était donc par nécessaire d’opérer les blessés dans l’immédiat et ils pouvaient être transférés vers les structures de l’arrière.

LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES PENDANT LA GRANDE GUERRE, SON ADAPTATION ET SON ÉVOLUTION

A – DES CONSTATATIONS

Contrairement à ce que nous avons écrit dans le chapitre précédent, et grâce à la mise en place de règles d’hygiène « militaire », le rapport des affections touchant les soldats sera inversé : en Europe de l’Ouest, nous aurons 87% de blessés pour 13 % de malades. Cette constatation est beaucoup moins évidente sur le front turc et grec ou en Afrique. L’armée allemande moins bien protégée sera plus affectée par les épidémies en particulier sur le front oriental. Quant à l’armée russe ……..

Comme nous l’avons évoqué dans le premier chapitre, dès que le front s’enlise, la guerre devient celle des tranchées et de nouvelles blessures extrêmement mutilantes doivent être traitées :

« Nous fûmes en présence de plaies barbares, de délabrement monstrueux, d’infections, de gangrènes de fractures compliquées, d’articulations béantes » écrira Georges Duhamel.

Dans ce type de guerre, c’est évidemment la partie céphalique de l’homme qui dépasse et lors des bombardements avec les mortiers (tir de type vertical) c’est aussi la partie supérieure du tronc qui est la première exposée.

Un autre élément d’aggravation est l’habillement des soldats et l’absence de protection en particulier céphalique ce qui donnera jusqu’à la dotation des casques Adrian modèle 1915, une majorité de blessures crâniennes.

Les directives du Grand Quartier Générale (GQG) sont d’éloigner le plus rapidement possible les blessés de la zone des combats : il est donc pratiqué par le personnel médical des divisions ou des régiments une désinfection superficielle des plaies et la mise en place d’un pansement : technique dite « d’empaquetage évacuation »

La brutalité des engagements d’aout et de septembre 1914 ne donnera plus de 400000 blessés qui doivent être évacués vers l’arrière dans des convois sanitaires dans lesquels aucun soin n’est pratiqué et surtout se conclura par une mortalité très élevée et scandaleuse dont la population civile voit les conséquences lors des arrêts dans les gares pour le ravitaillement.

Très rapidement les médecins s’élèveront contre cette politique d’évacuation en imposant la nécessité d’opérer le plus rapidement possible les cas les plus graves avant de les évacuer vers l’intérieur du territoire.

Mais il faudra attendre la fin 1915 après l’offensive de Champagne pour que le GQG accepte la nouvelle organisation qui ne sera effective qu’en 1916 et mise en place pour la bataille de Verdun malgré des oppositions au sein même du service de santé.

B – UNE NOUVELLE ORGANISATION DE LA CHAÎNE DE PRISE EN CHARGE DES BLESSÉS

Le principe est surtout d’écourter la prise en charge du blessé sur le front pour le trier et si besoin l’opérer rapidement pour éviter l’apparition des complications des plaies de guerre. Il faut donc relever les blessés dans le no man’s land qui sépare les tranchées ennemies, et les conduire dans les différents Postes de Secours (PS) d’abord du bataillon, puis régimentaire, divisionnaire et leur prise en charge dans l’ambulance chirurgicale ou l’hôpital le plus proche (Hôpital Ordinaire d’Évacuation (HOE) primaire).

A chaque étape, des personnels du service de santé, médecin, infirmiers, brancardiers, ambulanciers.

Géographiquement la France comporte deux zones

– celle de l’Armée avec

– la zone de l’avant : bataillons, régiments, divisions : c’est le front

– la zone des étapes en arrière plus ou moins à l’abri des obus

– celle de l’Intérieur du Territoire, lui-même divisé en deux

– la zone avancée de l’arrière

– la zone de l’intérieur proprement dite.

Le passage de la zone de l’Armée à celle de l’intérieur ne dépend que du commandement militaire et non pas du service de santé.

Ainsi, le Blessé « ramassé » dans le no man’s land arrive au PS du bataillon où le médecin examine et trie, évacuation ou non vers le PS régimentaire, de nouveau triage pour évacuation vers le PS divisionnaire et organisation de l’évacuation vers le HOE primaire par des moyens souvent motorisés en 1916 ou vers l’ambulance chirurgicale et plus tard vers « l’auto-chir ».

Ce n’est qu’à ce stade que sont pratiqués les gestes chirurgicaux importants qui permettront de traiter les soldats avant une évacuation éventuelle vers la zone de l’Intérieur.

Au niveau des PS du bataillon, du régiment et de la division, ne sont réalisés que des gestes de survie permettant de rejoindre le lieu où l’opération chirurgicale se fera : arrêt des hémorragies, assurer la liberté des voies aériennes pour la respiration, désinfection sommaire des plaies, immobilisation. C’est aussi à ce niveau que sont gardés les blessés présentant des lésions au-dessus de toute thérapeutique, que l’on appelle les « morituri ».

Les règles du triage des blessés

POURQUOI ?

Pour gérer l’afflux efficacement

COMMENT ?

En fonction des lésions et de leur évolution

PAR QUI ?

Le chirurgien le plus expérimenté

AVEC QUOI ?

La vue, le nez, le toucher et l’ouïe : 4 des 5 sens

COMBIEN ?

Beaucoup, jusqu’à 3500 par jour

OU ?

A l’entrée de chaque site de soins

Il permet de déterminer la gravité des blessures donc de gérer les soins à envisager. Le plus souvent c’est un chirurgien d’expérience qui peut trier jusqu’à 1000 blessés couchés et 3000 blessés assis. Leur règle de tri se fait avec un sens clinique rigoureux:

  • l’odorat

  • le pouls et le faciès du blessé

  • l’examen rapide des lésions et de leur pronostic

Ces médecins trieurs se trouvent soit au niveau de l’ambulance divisionnaire, soit au niveau de l’HOE primaire.

  • les blessés très graves ou d’extrême urgence à opérer immédiatement

  • les grands blessés de première urgence à opérer rapidement pour éviter les complications infectieuses

  • les blessés moyens de deuxième urgence dont l’état n’exige pas d’intervention chirurgicale immédiate mais qui subiront une longue hospitalisation

  • les blessés légers de troisième urgence

  • les blessés éclopés, malades ou psychologiquement atteints ;

A Verdun pendant les 300 jours de la bataille, il y aura 61000 tués, 101000 disparus et 216300 blessés.

Avec la généralisation de la guerre des gaz, à cette liste s’ajoutera le gazé qu’il soit suffocant ou vésicant car ils seront traités dans des unités spécialisées du service de santé, les « Ambulances Z »

Ces règles de triage s’appliquent toujours actuellement et sont utilisées par les militaires et les urgentistes, en particulier lors de l’afflux de nombreuses victimes (Plan Rouge)

Dans ce chapitre, il faut nous arrêter sur le rôle majeur des brancardiers qui effectuent le ramassage des blessés sur le champ de bataille. Dans certaines zones du front et en particulier là où les troupes britanniques sont en première ligne, il y a un respect réciproque des combattants qui permet à chaque camp d’instaurer des périodes de cessez le feu qui permet de ramasser les blessés et les morts dans le no man’s land sans risque d’être la cible d’un tireur. Par contre sur le front séparant allemand et français, cela sera très rare, en particulier à Verdun.

Ces brancardiers souvent renforcés par la Musique seront mis à contribution en permanence pour ramener les blessés vers les postes de secours et au delà vers les premiers hôpitaux ou ambulances qui permettent les premiers soins sérieux. Les blessés valides font souvent ce trajet sur leurs pieds. Dernier point à signaler, l’évacuation dure très souvent plusieurs jours pour rejoindre l’Ambulance, ce qui n’arrange pas l’état des blessures et laisse les complications infectieuses se développer.

C – LA PLACE DES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DES BLESSÉS

Comme nous venons de l’exprimer, la réforme engagée dès la fin de l’année 1914 fera que l’on va rapprocher les structures chirurgicales du front pour y pratiquer les interventions nécessaires à la survie des blessés.

Les ambulances divisionnaires qui étaient équipées surtout de moyens de pansements pour l’évacuation, vont se trouver renforcées de moyens chirurgicaux, médicaux et même de traitements pour ces nouveaux types de blessés que sont les gazés.

1°) LES STRUCTURES SANITAIRES

A partir du front, le blessé rejoint d’abord un « relais de blessés » sorte de point de regroupement des victimes (PRV) comme on les appelle aujourd’hui, puis le Poste de secours qu’il soit de bataillon ou régimentaire selon l’organisation géographique du front.

Ensuite il rejoint comme nous l’avons déjà décrit, les ambulances divisionnaires (2 ou 3 par division) ou de corps d’armée ( 8 à 12 par CA) qui sont de véritables hôpitaux de campagne avec hospitalisation, chirurgie, radiologie, stérilisation, logistique, … pouvant contenir jusqu’à 1000 lits et parfois plus lors des exacerbations du conflit (Verdun, le Chemin des Dames). Certaines ambulances se spécialiseront au cours de la guerre (chirurgie de la main, neurochirurgie, gazés, …).

A côtés de ces ambulances, apparaissent dès 1914, les « Auto-chir » ou ACA (Ambulance chirurgicale automobile) petites structures mobiles qui évolueront en permanence pendant toute la guerre. Ces structures imaginées par un chirurgien des hôpitaux de Paris, Maurice Marcille avant la guerre, sont apparues dès l’automne 1914, puis validées par le professeur Gosset en 1915, sont constituées d’un certain nombre de camions et voitures dans lesquels se trouve tout le matériel nécessaire pour installer un mini hôpital de campagne, ce qui pourrait se comparer à nos PMA actuels. On verra même la création des « Auto-chir » allégées vers la fin de la guerre car en 1918, la guerre redeviendra mobile.

2°) LES STRUCTURES HOSPITALIÈRES

Elles sont constituées dans la Zone de l’Armée par des organisations pré positionnées et appelées HOE (Hôpital d’Origine d’Etapes ou Hôpitaux d’Evacuations). Il y en avait 1 par corps d’armée et comme son nom l’indique, il ne devait servir dans la doctrine qui existait avant la guerre qu’à organiser les évacuations vers l’arrière. Très rapidement en 1915, ils s’adaptent et deviennent des structures hospitalières dignes de ce nom, permettant une certaine régulation des évacuations. En général, il y a trois types d’HOE :

  • HOE 1 ou primaire, à situé entre 15 et 25 km de la ligne de front

  • HOE 2 ou secondaire, plus grosse unité pouvant contenir 3000 lits et situés entre 50 et 150 km de la ligne de front

  • HOE 3 ou dit des gares régulatrices, hôpitaux qui permettaient l’évacuation vers l’arrière et la zone de l’Intérieur du territoire.

Tous ces hôpitaux vont évoluer au cours de la guerre, en particulier les diviser ou les multiplier pour s’adapter à l’afflux et à la spécialisation des soins. Lorsque la guerre de mouvement reprend au cours de 1918, le régime des soins et des évacuations s’adaptera à cette mobilité.

Dès 1915, seront créés des hôpitaux dits complémentaires permettant la prise en charge de certaines spécialités comme les contagieux, les malades psychiatriques, certaines spécialités chirurgicales permettant la prise en charge des « gueules cassées » ou des gazés.

Dernières structures : les dépôts d’éclopés et de convalescents pour tous les soldats restants dans la Zone de l’Armée et dont le devenir était de retourner au front à plus ou moins courte échéance. Le fonctionnement de ces dépôts fut très bien accueilli car il permettait de ne pas évacuer vers l’Arrière, ces petits blessés ou malades mais aussi d’être avec un environnement psychologique et hygiénique leur permettant de récupérer plus facilement.

Malgré toutes ces améliorations dans la prise en charge des blessés, en particulier chirurgicales, il n’en reste pas moins qu’il fallait souvent de nombreuses heures voire de nombreux jours pour que le blessé sur le front puisse accéder au premier chirurgien.

D – L’EQUIPEMENT DU SOLDAT

Parallèlement à la réorganisation du service de santé, l’équipement du soldat va se modifier et s’améliorer pour une meilleure protection. En premier c’est la disparition de la casquette sur le front et son remplacement en 1915 par le casque Adrian du nom d’un général ingénieur et polytechnicien normand (sa tombe est près du Mont Saint Michel).

C’est aussi l’adoption de la tenue bleu horizon et au cours de la guerre l’invention du camouflage permettant au soldat de ne pas se faire repérer par les tireurs d’élite embusqués. Sans oublier les bandes molletières qui deviendront souvent un mauvais souvenir parmi les autres horreurs de ces situations d’immobilisme pendant pratiquement 4 années.

Dernière invention dans la protection du soldat et autres créatures vivantes (chien, chevaux), le masque à gaz qui va évoluer de plus en plus sophistiqué donc efficace jusqu’à la fin de la guerre. Pour se protéger des gaz vésicants, de véritables équipements de protection individuelle (EPI) seront mis à la disposition des combattants permettant de parcourir des zones contaminées. La doctrine n’a guère changé depuis …….

LES PROGRÈS DE LA MÉDECINE DE GUERRE

Outre ces nouvelles règles de triage qui vont permettre la prise en charge beaucoup performante des blessés, on peut diviser les avancées du service de santé en quatre grands chapitres :

  • la chirurgie des plaies de guerre et ses alliées que sont la radiologie, la bactériologie et la transfusion

  • la prévention avec l’hygiène et les vaccinations

  • une nouveauté : les gaz et leurs conséquences sanitaires

  • la nouvelle psychiatrie de guerre et son déni

1 – LA CHIRURGIE DES PLAIES DE GUERRE

La chirurgie des plaies de guerre va bénéficier grâce aux découvertes mises en application d’énormes progrès au cours de ces 4 années de guerre. Nous avons vu la réorganisation des structures chirurgicales et d’hospitalisation suite aux conséquences catastrophiques de l’organisation du service de santé en 1914. Parallèlement dans chaque salle d’opération, dans chaque ambulance chirurgicale, dans chaque HOE, vont être institués de nouveaux principes, de nouvelles méthodes, de nouvelles aides qui permettront ces progrès.

La première modification concerne la formation des personnels et en particulier des chirurgiens et surtout leur affectation et dès 1915 ; des directives du service de santé vont dans ce sens débouchant assez rapidement sur la spécialisation de ces praticiens. Une conséquence de la guerre des tranchées est l’apparition d’une proportion très importante des plaies de la tête qui deviendront les célèbres « gueules cassées ». Les professeurs de chirurgie, d’Orl, d’ophtalmologie sortent de leurs universités pour venir former au plus près du front les médecins. De nouvelles techniques opératoires sont inventées et diffusées pour réparer les blessés gravement défigurés ou esquintés. Formation et spécialisation des médecins seront les deux piliers des progrès chirurgicaux.

La chirurgie des plaies de guerre va évoluer d’une façon constante pendant toute la guerre et l’on peut résumer ainsi cette évolution :

1916 – la chirurgie à ciel ouvert, débridement

– pas de suture primitive

1917 – débridement et parages des plaies

– du parage à la suture primitive pour certaines plaies avant la 10ème heure

– l’antisepsie et l’irrigation des plaies

– le contrôle bactériologie et la suture secondaire

1918 – la disparition des gangrènes

Puis il y a l’hygiène des opérateurs et des salles d’opération : hygiène des opérateurs qui se lavent les mains entre chaque intervention, habillés de blouses que l’on ne change pas, de gants que l’on répare sur place avec des pastilles de caoutchouc, d’instruments mis à disposition pour les gestes opératoires, des moyens de stérilisation qui deviennent la règle, des personnels plus nombreux. Enfin, les suites opératoires sont organisées dans des services spécifiques.

A côté de ce qui se passe dans les salles d’opérations, ce que j’appelle les alliés de la chirurgie sont de plus en plus présents dans les zones de soins.

En premier lieu la radiologie qui sort des murs de l’hôpital pour venir dans les ambulances et autres HOE permettant ainsi de localiser lésions et corps étrangers dus aux bombardements » Antoine Béclère et Marie Curie vont permettre cet essor de la radiologie pour obtenir en 1918 à 380 radiologues, 800 manipulateurs pour environ 250 postes mobiles ou fixes.

Puis c’est la bactériologie qui permettra de modifier complètement la prise en charge des plaies de guerre : en 1914, une plaie de guerre était considérée comme aseptique et très rapidement des prélèvements systématiques montrent que quelques heures après la blessure, les tissus mortifiés deviennent des bouillons de culture dans lesquels prolifèrent toutes sortes de germes dont ceux responsables de la gangrène. Cette bactériologie va aussi permettre de mettre en valeur les techniques de l’asepsie déjà décrites par le docteur Lister dans les années 1870. L’invention d’un liquide révolutionnaire par le docteur Dakin et son collègue français Alexis Carrel va permettre de sauver un grand nombre de blessés bien que sa diffusion fut entravée par des querelles de clochers ! Ce sera pour finir le triomphe d’un travail d’équipe à la fin de la guerre car dès 1917, la méthode Carrel-Dakin sera adoptée dans tous les services de chirurgie.

C’est ensuite l’anesthésie, inexistante en 1914, et importée des Etats Unis par les équipes de volontaires américains puis par son entrée en guerre. Son application permettra d’opérer les blessés dans de meilleures conditions et surtout sans ajouter une douleur opératoire à celles dues aux éclats d’obus. Ainsi l’éther remplace le chloroforme assez dangereux, puis le protoxyde d’azote. Le masque d’anesthésie inventé par un chirurgien français en 1907, Louis Ombredanne est remplacé pour les blessés de la face par l’intubation trachéale. Enfin l’anesthésie locale ou locorégionale avec la novocaïne ou le Kélène°, sans oublier la rachianesthésie qui existe depuis la fin du XIXème siècle et qui sera plus largement utilisée.

C’est encore la transfusion sanguine qui prend un certain essor du fait des grandes hémorragies dues aux blessures de l’artillerie. Si le garrot devient un geste réflexe sur le champ de bataille pour limiter les pertes sanguines, la transfusion permet de compenser le manque de globules rouges Le docteur Jeanbreau pratique dès 1914 une transfusion directe de bras à bras et nombreux seront les exemples de transfusions entre personnel du service de santé et blessés pendant toute la guerre. En 1917, un belge le docteur Huskin découvre que peut l’on conserver du sang en y ajoutant du citrate ce qui permettra les transfusions de concentrés globulaires et de sérum. Malgré cet énorme progrès et la connaissance des groupes sanguins depuis 1909, il existe de nombreux accidents d’incompatibilité.

Pour terminer l’énumération des alliés de la chirurgie, il faut aussi insister sur les énormes progrès de la chirurgie réparatrice en particulier maxillo-faciale qui permet de redonner un faciès « acceptable » aux « Gueules Cassées », sur les tentatives de greffe osseuse, sur les orthèses pour compenser la perte d’un membre, la rééducation qui permet à tous ces blessés de retrouver petit à petit une vie tolérable.

2 – LA PRÉVENTION AVEC L’HYGIÈNE ET LES VACCINATIONS

Nous avons vu que lors des conflits des siècles précédents, la principale cause de mortalité dans les armées était les épidémies et l’absence de règles d’hygiène. Les progrès de la fin du XIXème et le début de XXème siècle ont permis de comprendre l’origine de ces épidémies et de commencer à édicter des règles de prévention et aussi mettre au point une nouvelle arme antibactérienne que l’on nomme vaccination.

Cette guerre de position, dite de tranchées, oblige les soldats à vivre dans des conditions sanitaires épouvantables tant en hiver avec l’humidité, le froid, la boue qu’en été avec les mouches, la décomposition des cadavres, sans oublier les animaux de compagnies : rats, poux et autres vermines parasitaires.

1914 et 1915 sont encore marqués par de grandes épidémies de fièvres typhoïdes mais la vaccination préventive des troupes avec un nouveau vaccin va permettre de faire disparaître ce risque. On utilise régulièrement la sérothérapie antitétanique chez les blessés ainsi que la sérothérapie antidiphtérique. Par contre en avril 1918, apparaît la grippe dite espagnole qui va toucher toutes les armées de part et d’autre des fronts et se poursuivre jusqu’en 1921 à travers le monde tuant beaucoup plus de personnes que la Grande Guerre qui a déjà établi des records.

Pour terminer avec ces maladies dites contagieuses, les connaissances acquises lors des 20 dernières années permettent d’isoler préventivement les malades considérés comme contagieux.

L’hygiène des cantonnements est une des préoccupations du commandement et il apparaît très rapidement que l’eau de boisson et la propreté corporelle doivent être une priorité qui permet aux soldats de supporter mieux leurs conditions de survie. Ainsi le Génie instaure dès l’offensive de Champagne en 1915 un « service médical des eaux » , la « verdunisation »(chloration de l’eau pour la rendre potable) est mise en place pendant la bataille de Verdun puis est crée en septembre 1916 un « service d’hygiène » sous l’autorité d’un pharmacien ; les membres de ce service reçoivent une formation pour assurer la salubrité des camps et en 1917, le Grand Quartier Général regroupe les deux services avec, malgré tout, un double commandement, celui du Génie et du Service de Santé ! Ce dernier gère l’application mais les hommes sont sous l’autorité du Génie.

Parallèlement sont créés en 1916 des comités de convois auxiliaires dont le but est de laver les soldats et des distributions de linge propre regroupés en 1917 en « Section d’hygiène corporelle ». Ces actions sont à la fois bénéfiques pour la prévention des épidémies mais aussi pour le moral des hommes qui repartent au combat, « regonflés ».. c’est aussi un moyen de prévenir les troubles sociaux voire psychiatriques.

3 – LES GAZ ET LEURS CONSÉQUENCES SANITAIRES

Le 22 avril 1915, les allemands se servent pour la première fois de gaz pour attaquer les tranchées à Ypres ; il s’agit De 150 tonnes de chlore qui entraîne 20000 intoxiqués dont 5000 morts sans oublier les conséquences psychologiques de cet nouveauté.

C’est le début d’une nouvelle forme d’agression qui va évoluer jusqu’à la fin de la guerre en utilisant des produits de plus en plus toxiques comme l’ypérite (du nom de Ypres) qui est à la fois un suffocant comme le chlore et un vésicant qui attaque aussi la peau.

Cette nouvelle forme de guerre a une double conséquence :

  • la protection individuelle du soldat par un masque permettant d’isoler les voies aériennes des gaz ;

  • la mise en place de nouveaux traitements pour ce nouveau type de lésions et la spécialisation de certaines ambulances.

A – La protection individuelle du soldat 

Après la surprise totale, d’abord l’intoxication est traitée par l’application d’un linge humide ou imbibé de divers produits (urines, hyposulfite, …), on fabriqua dès juillet 1915 4500000 tampons imprégnés d’huile de ricin. Dans les mois qui suivirent, des recherches furent faites par l’armée, mais aussi par des firmes privées comme Draeger, Fenzy, pour la mise au point de masques protégeant les voies aériennes et les yeux contre les gaz. Jusqu’à la fin de la guerre l’évolution des EPI évolua et fut même étendu à la protection des animaux en particulier les chevaux qui jouèrent jusqu’à la fin de la guerre un rôle capital malgré l’arrivée de l’automobile.

Un dernier point pour prévenir les attaques chimiques est la mise en place sur le front de cloches que l’on faisait tinter lors de l’alerte et qui indiquait à tous les soldats l’ordre de mettre les protections individuelles mises à disposition par le service de santé ou la logistique.

B – La nouvelle prise en charge thérapeutique

Alors que dans les postes de secours, les soignants accueillaient une majorité de blessés, lors des attaques au gaz, ils furent débordés par des « malades » puisqu’il n’y avait pas de blessures apparentes. Donc très vite il fallut organiser la prise en charge particulière de ces « malades » qui recevaient une « carte blanche » indiquant qu’ils avaient été intoxiqués par les gaz de combat. En 1918, certaines ambulances seront spécialisées dans le traitement des gazés (ambulance Z). Mais dès 1917, à l’arrière des centres spécialisés pour ces traitements sont créés.

La première notion mise en place est qu’il fallait décontaminer ces soldats pour éviter la persistance de l’intoxication à partir des vêtements et des cheveux ou barbes et le rôle de ces ambulances Z était d’abord de laver les soldats contaminés et leur appliquer divers traitements expérimentaux pour traiter les conséquences cutanées et ophtalmiques. Ces chaînes de décontamination nouvellement inventées sont à l’origine de ce qui se fait actuellement dans nos armées et au niveau de la protection civile.

Une autre conséquence médicale découverte lors de cette guerre et qui s’apparente à ces pathologies dites chimiques est la mort par intoxication oxycarbonée de nombreux soldats piégés dans des espaces clos et bombardés par des obus de gros calibre : outre l’effet de souffle de l’explosion de ces obus de 400 mm, cela s’accompagne d’un dégagement très important de monoxyde de carbone ne permettant pas la survie.

Un dernier point : ces gazés devinrent après la guerre des malades insuffisants respiratoires qui durent être traités pendant de longues années. Ces malades furent aussi beaucoup plus fragiles lors de l’épidémie de grippe espagnole qui a suivi la guerre et nombreux décédèrent de cela.

4 – LA PSYCHIATRIE DE GUERRE

Les guerres qui ont précédé celle de 1914 ont déjà démontré qu’avec les nouveaux armements et techniques de guerre, les pathologies psychiatriques étaient très présentes sur le front. Ainsi pendant la guerre russo-japonaise, les psychiatres russes ont établi clairement la nécessité d’une prise en charge précoce de ces affections, donc au plus près du front.

Mais en 1914 cette nécessité a été oubliée et il faudra 1915 – 1916 pour que soient instituées officiellement les formations de traitements neuropsychiatriques au plus près du front, permettant ainsi une prise en charge rapide de ces blessés psychiques.

Les causes de ces blessés psychiatriques, sans prendre en compte l’état psychique antérieur des soldats, peuvent être regroupées dans trois chapitres :

  • ce sont d’abord les réactions de l’organisme aux bombardements et canonnades permanentes et d’une extrême intensité qui se traduisent par des troubles que l’on va appeler « obusite » ou chez les anglais « shell shock ». Cela était déjà décrit par les médecins militaires du XIXème siècle sous le nom de « vent du boulet ».

  • c’est ensuite le contact permanent avec la mort tant par le risque encouru, mais c’est ainsi le métier de soldat, que par la vue permanente des corps sur le champ de bataille ou la répétitivité des assauts très meurtriers. Cette origine fut majorée avec l’apparition des gaz comme arme encore plus sournoise.

  • c’est enfin les conditions de vie sur le front qui sont des facteurs d’épuisement et qui favorisent l’apparition des troubles mentaux : nourriture, troubles du sommeil, hygiène et conditions d’installation dans les tranchées.

Un des gros soucis du commandement, donc du service de santé, était de séparer les vrais malades commotionnés psychologiques des simulateurs. Au début de la guerre, les autorités militaires refusèrent de reconnaitre ces pathologies mais avec l’évolution qu »elle prenait, il devint évident que les détresses psychologiques et même psychiatriques ayant pour origine les combats existaient.

En France, il y eut deux écoles opposées tant pour l’étiologie de ces troubles que pour le traitement :

  • la première qui découle des théories de Charcot sur l’hystérie sont assez brutales et mise en œuvre par Clovis Vincent ou Gustave Roussy : le traitement consiste à appliquer des méthodes violentes en utilisant l’électricité, l’eau glacée ou autre type d’agression : deux termes résument cette thérapeutique : le « torpillage » ou la « méthode brusquée ». Devant une réprobation générale et un procès resté dans les mémoires, cette école disparaîtra avant la fin de la guerre.

  • La seconde utilise l’écoute du malade et se traduit par une certaine psychothérapie. Les médecins psychiatres Paul Voivenel et André Leri définisse ainsi la notion de « Stress Aigu » à l’origine de ces maux.

Néanmoins un nombre indéterminé de soldats furent passés par les armes alors qu’ils présentaient les symptômes de « l’obusite ».

Dans les pays anglo-saxons, un certain nombre de soldats furent reconnus traumatisés psychologiques et pensionnés à ce titre. En France cela reste ignoré surtout par rapport aux « vrais » blessés de guerre. Autre négligence pour ces « gueules cassées » et malgré tous les efforts faits pour leur redonner une dignité, le versant psychologique et d’identité fut souvent délaissé.

En fait il faudra attendre les guerres de la fin du XXème siècle pour que la psychiatrie militaire trouve sa place au sein du service de santé et à l’avant, sur les lieux des combats. On pense même actuellement, que le souffle de l’explosion des bombes ou obus peut donner des microlésions cérébrales qui pourraient être à l’origine de certaines névroses post-traumatiques.

CONCLUSION

La Grande Guerre, la Guerre 1914 -1918, la Première Guerre Mondiale mais aussi la Der des Der permit aux Services de Santé des Armées d’avoir 5 années d’expériences d’expérimentations in vivo : comment en dehors des guerres, pourrait-on se permettre d’expérimenter directement sur l’homme ? Et en plus avec des millions de blessés !

Cette guerre fut donc un immense laboratoire dont l’animal était l’Homme !

Mais n’est-ce pas la face cachée de toute guerre avec les excès que l’on a connus lors de la Seconde Guerre Mondiale chez les Nazis ?

Cette réflexion étant écrite, les progrès des Services de Santé furent très importants en particulier en chirurgie et dans l’organisation des soins dans les conflits.

En effet nous appliquons encore aujourd’hui en médecine civile,, à travers les principes de la médecine de catastrophe les règles qui ont été appliquées à très grande échelle pendant la guerre :

  • le triage

  • la classification des urgences

  • la prise en charge NRBCe et la décontamination

  • les principes d’hygiène.

En chirurgie :

  • La chirurgie l’évolution du traitement des plaies

  • L’antisepsie avec le Dakin et l’irrigation des plaies

  • L’évolution de la transfusion sanguine

  • Le diagnostic radiologique in situ

  • L’anesthésie et la réanimation des blessés

  • La chirurgie reconstructive

Par contre, en psychiatrie, ce fut comme pour le rôle des femmes dans la société, on oublia très vite toutes les conséquences psychologiques et psychiatriques que ce laboratoire a proposé. Il faudra attendre le dernier quart du XXème siècle pour que ces pathologies soient reconnues, surtout après la guerre du Vietnam aux Etats Unis et après les attentats parisiens en France

PUTAIN DE GUERRE !

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